Sanidad, ante el reto de conciliar ética, eficiencia y gasto racional

Por: Soraya Carvajal Barona

Entorno a la reforma sanitaria (Real Decreto-Ley 26/2012) impulsada por el gobierno y aprobada por el Congreso de los Diputados el pasado mes de abril se sigue generando una álgida controversia que involucra derechos, eficiencia y presupuestos.

La norma especificó la condición de “asegurado”, determinó retirar la tarjeta sanitaria a las personas inmigrantes en situación irregular desde el pasado 1 de septiembre, estableciendo que quienes deseen recibir atención sanitaria deberán pagar una especie de seguro médico, aunque aún no se ha reglamentado claramente la forma y el coste; incluyó el copago farmacéutico y de algunos servicios en función de la renta; determinó la puesta en marcha de un plan para impulsar los medicamentos genéricos, entre otros aspectos.

En el debate se han escuchado las voces del gobierno argumentando que la medida busca garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, ahorrar y combatir el turismo sanitario;  de las ONGs que señalan que la norma traspasa una línea roja en materia de derechos humanos y bienestar, al limitar el derecho a la salud de algunos de los colectivos más vulnerables de la sociedad; del Tribunal de Cuentas que presentó un informe sobre las irregularidades en las prestaciones sanitarias a ciudadanos europeos y de otros países con los que España tiene convenios sanitarios y que afectan gravemente el erario público; de los profesionales sanitarios, muchos de los cuales se han declarado objetores de conciencia, negándose a acatar la norma y de miles de ciudadanos que se han manifestado en las calles o foros en contra de las medidas.

Para aportar en este debate Icuestiona entrevistó a Antonio D.G*, médico Latinoamericano, que trabaja en el servicio de urgencias de un hospital de la costa del Levante y quien, dada su situación de extranjero, nos presenta una mirada particular acerca de la sanidad española y su ejercicio cotidiano.

Foto tomada de Economía y Finanzas

¿Cómo evalúa la Reforma Sanitaria que entre otras medidas, el pasado 1 de septiembre retiró la tarjeta sanitaria a las personas inmigrantes en situación irregular, argumentando el ahorro de 500 millones de euros para el Estado y el combate del turismo sanitario?

A.D.G: Es un problema bastante complejo, pero hay suficiente información que nos puede decir qué es lo que va a pasar. Los inmigrantes que no tengan acceso a la tarjeta sanitaria y a la atención primaria, bien sea porque se encuentren en situación irregular o porque se queden sin trabajo, perdiendo su permiso de trabajo y por tanto la tarjeta sanitaria, por Ley pueden ser atendidos en los servicios de urgencias y eso es lo que va a pasar, pues aunque existen vacíos jurídicos en torno a los costes y formas de cobro, la gente va a acudir y el sistema de urgencias se va a colapsar, y desde el punto de vista económico creo que el gasto que no se hará en prevención, a través de la atención primaria, se hará a través de urgencias.

En segunda medida  creo que la reforma sanitaria no aborda otros aspectos importantes. En mi experiencia de 5 años trabajando en servicios de urgencia en España he visto que en el sistema sanitario hay un nivel de desperdicio de recursos que no había visto en mi vida, probablemente porque en mi país se trabaja con menos recursos  y hay mayor conciencia respecto al gasto, pero aquí la situación es distinta, a diario veo que en los servicios de urgencias se desperdician grandes cantidades de elementos, se coge material de curación en gran cantidad, como si fuera papel de cocina; se destapan medicamentos y se tiran si no eran los que en principio se creyeron necesarios, se tiran ampollas, jeringas, agujas, cánulas venosas que no se utilizaron, aún sin haberlas contaminado y aunque sé que es por seguridad, también sé que con un protocolo adecuado en el uso del material se podría ahorrar, pues aunque muchos elementos cuesten 30, 50 céntimos ó 1 euro, ese gasto puede sumar miles de euros al año en un solo hospital y si eso se multiplica por toda la red de hospitales, a nivel nacional, se hablaría de millones de euros.

También es verdad que hay elementos mal diseñados, pues por ejemplo, se tiene que destapar un paquete completo de apósitos aunque se vaya a utilizar sólo uno, mientras que en mi país se trabaja con apósitos de tamaños específicos, acordes con las heridas y el personal de enfermería que es muy sensible en este sentido, porque se cuenta con recursos limitados, de manera que un material no se abre si no se está seguro de que efectivamente se va a usar.

El asunto clave es que aquí falta racionalidad en el gasto diario y no se trata de que el personal hospitalario “quiera desperdiciar”, se trata de que muchos servicios de urgencias por la forma en que están diseñados, mal gastan recursos, porque los protocolos de seguridad lo exigen, pero creo que si se hicieran unos protocolos más racionales se podrían conciliar la seguridad y el ahorro. Además se debe crear conciencia acerca de utilizar sólo lo necesario,  de ser consciente de que los recursos se acaban y esto lo digo porque, por ejemplo, es común ver que para limpiar una herida el personal mete la mano a la caja hasta sacarla llena de gasas, aunque no las vayan a utilizar todas.

¿Cuáles son los riesgos de que se retire la asistencia sanitaria a los inmigrantes indocumentados?

A.D.G: El paciente que no tenga acceso al nivel primario de asistencia sanitaria y que por ejemplo tanga  una tos, tendrá que esperar a que a ésta se le sumen mucosidad, fiebre, dificultad para respirar, etc, para que lo atiendan en urgencias, entonces se pasará de una patología banal a tener pacientes con patologías complicadas que se presentarán en urgencias y serán atendidos, porque teniendo en cuenta la objeción de conciencia los atenderemos. En ese momento ya será un paciente con complicaciones, con necesidad de un ingreso hospitalario y probablemente con la necesidad de medicamentos costosos que antes, si se le hubiera atendido en primaria, no serían necesarios; además es probable que la gente quede con secuelas por un estado de salud más delicado.

Pero otro aspecto que debemos tener en cuenta es que la inmigración no es gratuita, tiene una historia, y la que se dio en España estuvo basada en que el país necesitaba mano de obra barata y se permitió que mucha gente viniera, sin embargo ahora con la crisis se consolida el discurso de que esas personas no deben consumir los recursos de los españoles, recursos que en muchos casos ayudaron a construir, porque no podemos olvidar que muchos de quienes ahora se encuentran en situación irregular son trabajadores que a raíz de la crisis han perdido sus permisos de trabajo y por tanto su acceso a la tarjeta sanitaria.

En general esta medida afectará a las personas que por su misma situación de indocumentación, desempleo y pobreza  son más vulnerables

Se tiende a decir que los inmigrantes, especialmente extracomunitarios, usan y abusan de la sanidad, ¿qué tan cierto es esto?

A.D.G: En mi recorrido he encontrado a personas indocumentadas que acudían a urgencias para que se les atendiera por cualquier cosa, con el propósito de quedar registrados y tener un documento del hospital que les permitiera demostrar su estancia en España, a fin de solicitar el permiso de residencia por arraigo, pero también he visto casos de personas que fueron contratadas desde sus países de origen y que una vez aquí no fueron dadas de alta en la seguridad social y no tenían la tarjeta sanitaria, así que ante una enfermedad tenían que acudir a urgencias. Pero más allá del origen de la persona, creo que la tendencia a abusar de los servicios de urgencias se debe a la noción generalizada de que si en el centro de salud no me resuelven el problema que tengo, entonces me voy al servicio de urgencias de un hospital.

¿Cuál es su opinión respecto al turismo sanitario?

A.D.G: A diario veo el turismo sanitario, sobre todo en el verano, y especialmente por parte de ciudadanos de la Unión Europea, incluso muchos vienen asesorados desde sus consulados o embajadas, saben lo que tienen qué hacer o llegan con todos los trámites hechos para acceder a la atención sanitaria y que les hagan determinadas intervenciones, de prótesis de cadera, reemplazo valvular o cirugías mayores que tienen costes muy altos.

También se da el caso de gente que prácticamente se baja de un avión y viene al hospital diciendo que la enfermedad le apareció súbitamente, aunque es muy raro que un paciente tenga una patología crónica y no la conozca previamente, especialmente en un país desarrollado, o que alguien se dé cuenta de pronto que tiene cirrosis, porque a esa situación no se llega de un día para otro. Y aunque existe el recobro, también es cierto que algunos de los países de origen de estos pacientes desestiman ese recobro.

¿Desde su experiencia cómo está afectando la crisis al sistema de salud y a su labor diaria?

A.D.G: La calidad de los elementos que se utilizan hoy ha bajado, hemos visto un cambio en el nombre de los proveedores del material e instrumental médico con el propósito de ahorrar, pero comprar barato no es necesariamente sinónimo de ahorro,  pues  por ejemplo los catéteres de canalización de las vías que antes utilizábamos funcionaban muy bien, no se acodaban, no se atascaban y ahora es más frecuente que fallen y si uno se tapona hay que utilizar otro y otro, pinchando nuevamente  al paciente y generándole malestar, así que lo que se ve como un ahorro inmediato no lo es.

Además, nos han pedido que en todos los casos posibles recetemos medicamentos genéricos, que en España son de muy buena calidad, y aunque podemos prescribir los medicamentos con el ordenador o la libreta, generalmente los médicos formulamos a través del ordenador donde la mayoría de los medicamentos cargados en la base de datos son genéricos.

Pero, en mi caso no he visto ningún otro tipo de restricción, aquí se practica una medicina muy defensiva, de manera que cuando el paciente entra al hospital se le hacen las pruebas necesarias con tal de prevenir o detectar complicaciones.

Hacia dónde cree que va el modelo de gestión de la sanidad española?

A.D.G: Yo trabajo en un hospital del sistema público y de gestión privada y creo que ese será el modelo que imperará en los centros. En este modelo la remuneración del personal sanitario se divide entre una parte fija y unos incentivos por productividad, los cuales dependen del número de pacientes atendidos, el tiempo que se tarde con cada paciente y la necesidad o no de la intervención de otro especialista en el proceso.

Creo que este es un buen modelo que ha permitido que la atención mejore, porque también he visto otros modelos muy ineficientes donde se atendían pocos pacientes y con desidia, pero también es cierto que el pago de incentivos por productividad es un arma de doble filo porque no se puede desconocer que hay médicos más interesados por mejorar sus ingresos que por los pacientes, pocos pero los hay, y en este caso puede ser difícil trazar la línea del trabajo ético y con eficiencia.

¿Ha vivido usted algún tipo de discriminación por parte de los pacientes debido a su procedencia?

A.D.G: He visto de todo. Hay pacientes españoles a los que les gusta el trato de los médicos latinoamericanos  porque nos encuentran más cálidos, interesados por el paciente o menos conflictivos, pero también he escuchado insultos grotescos por mi nacionalidad, y hasta amenazas de muerte en momentos complicados, aunque en este caso creo que ha sido más por la frustración que se presenta en situaciones de estrés como las que se viven en urgencias. Sin embargo aún me cuesta entender que se recurra a la nacionalidad o el origen de una persona para ofenderla.

También, en algunas ocasiones me he encontrado con gente que ha pedido que la atienda otro médico, porque no se fían de los profesionales extranjeros; gente que aunque no lo exprese de manera clara y directa, su lenguaje corporal sí indica que se siente incómoda porque no los atiende un médico español, o incluso hay gente que me ha preguntado cuándo va a venir el médico, aunque yo los esté atendiendo y tenga el fonendoscopio colgado del cuello.

¿Y en el sistema de salud?

A.D.G: Hace varios años se contrató a muchos médicos en origen, especialmente a latinoamericanos con la licenciatura homologada en España, aunque no tuviesen homologadas sus especialidades, pues había una necesidad muy grande en todas las áreas médicas, pero ahora, en medio de la crisis, las reglas del juego han cambiado y los médicos extranjeros que no han podido homologar sus especialidades están siendo despedidos, básicamente porque ya no los necesitan, no se está contratando a nadie que no tenga el MIR y nos encontramos con que mucha gente que cambió su proyecto de vida ante una oportunidad laboral, movilizando incluso a su familia se está quedando sin empleo.

En el entorno de trabajo mi experiencia ha sido buena, hay camaradería y se trabaja conjuntamente por los objetivos, pero cuando algo no va bien lo primero que sale a aflorar respecto a los profesionales extranjeros es “yo no entiendo por qué traen a esa gente”, así tú no hayas cometido el error, eso está ahí, guardado y esperando a florar y se pone en evidencia que en los momentos de crisis lo primero que sale no es la bondad, la solidaridad o el acompañamiento, sino la xenofobia; en los momentos de crisis se tiende a olvidar los aportes  que hemos hecho los profesionales extranjeros.

¿Qué opina de esas voces que dicen que los médicos extranjeros lo tienen más fácil para acceder a una plaza de médico interno residente (MIR)?

A.D.G: El MIR es una buena opción de evaluación porque sacas una nota y ocupas un puesto  y si los extranjeros antes ocupaban esas convocatorias era porque sacaban mejores notas, pero ahora ya no basta con sacar un buen puntaje en el examen, porque los extracomunitarios estamos sujetos a un cupo (8% de las plazas para la convocatoria 2012/2013), entonces se puede dar el caso de  que alguien se quede sin plaza, incluso sacando mejor nota que los médicos nacionales o comunitarios, porque actualmente entran en juego la nacionalidad, el baremo del expediente académico, que para los nacionales suele valorarse más alto que para los extranjeros,  la nota de corte y la nota obtenida en el examen, esas son las reglas del juego y aunque estoy a favor de buscar la excelencia, sería mejor si todos partiéramos en igualad de condiciones

*Omitimos el nombre real por solicitud del entrevistado

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La agresión laboral, perjudicial para todos

Por: Soraya Carvajal B.

¿Es importante que las empresas y organizaciones evalúen cómo están en materia de justicia, agresión o acoso laboral?

Sí, es positivo por la salud y satisfacción de los trabajadores pero también por el clima laboral y la productividad de la organización, es la respuesta de la psicóloga e investigadora Liliana Díaz Gracia, autora del estudio “La justicia organizacional, el estrés de rol y la agresión laboral: el papel protector de la ideología de rol de género, la competencia emocional y las experiencias de recuperación”, tesis doctoral realizada en la Universidad Autónoma de Madrid.

Liliana Díaz Gracia, Doctora en Psicología

Este estudio analiza las relaciones entre diferentes formas de agresión laboral (abuso verbal, incivismo, acoso sicológico o sexual, entre otros),  situaciones antecedentes y consecuencias individuales y organizacionales, partiendo de una muestra de 460 trabajadores del sector servicios de la Comunidad de Madrid, 60% mujeres y 40% hombres, a quienes se les aplicó un amplio cuestionario de auto-informe.

“Estudiamos diferentes variables porque  queríamos ver el papel que juegan las desigualdades, la justicia y el estrés de rol en el ámbito laboral, pues partimos de la premisa de que en un ambiente donde hay estrés de rol (referido al conflicto que se experimenta cuando se percibe un desequilibrio entre las demandas que plantea el desempeño de un rol y la capacidad personal para responder con éxito a esas demandas) y menor justicia organizacional podría haber agresión”, afirmó Díaz Gracia.

Uno los puntos fuertes de la investigación, es que la muestra recogida fue amplia, en lo que a este tipo de investigaciones se refiere, pero tras ello hubo un trabajo dispendioso por el claro rechazo de las empresas a colaborar, “creo que a las empresas les da un poco de miedo abordar este tipo de estudios, porque temen verse retratadas, así que al final se hizo con trabajadores que participaron voluntariamente, empleamos la técnica bola de nieve (boca a boca) y también contamos con la colaboración de una persona de la UGT que ayudó en la recogida de la muestra”.

Resultados

Modelo explicativo utilizado en el estudio

El estudio confirmó que tanto la baja justicia organizacional como el alto estrés de rol están asociados a una situación de gran agresión laboral con consecuencias negativas para el trabajador, porque afectan su salud y nivel de satisfacción. “Se comprobó que a mayor agresión en el trabajo, mayores problemas de salud física, sicológica y social en los trabajadores y mayor agotamiento emocional, expresado en cansancio, negatividad, estar a disgusto o “quemado” en el trabajo”, afirmó la psicóloga.

Pero la agresión laboral también tiene consecuencias negativas para la empresa porque los empleados agredidos están insatisfechos, trabajan a menor ritmo, con menor compromiso, tienen intención de abandono y la agresión incluso da lugar al surgimiento de conductas que van en contra de la organización.

Respecto al papel de la justicia: distributiva, procedimental, interpersonal e informativa en el ámbito laboral, la investigación encontró que la justicia interpersonal, referida al trato jefe-empleado es la que está más asociada a la agresión, por lo que si hay un buen trato jefe-empleado, hay menor probabilidad de agresión del superior hacia sus subalternos y entre los mismos trabajadores.

Pero además de los factores ambientales, la investigación también analizó las variables personales, referidas a las competencias emocionales e ideología de rol, que pueden proteger o hacer más vulnerable a una persona frente a la agresión y que tienen que ver con el género y “se comprobó que las mujeres tienen más competencias emocionales que los hombres, competencias que las pueden proteger o pueden moderar el impacto de situaciones de agresión leve, aunque ante las agresiones graves, las competencias emocionales no son suficientes para mitigar el impacto sobre las trabajadoras”, precisó la investigadora.

El estudio también confirmó que una  ideología de rol de género que tiende hacia la igualdad protege más que aquella de tipo tradicional, donde la mujer desempeña un papel sumiso y pasivo. Por eso, para Díaz Gracia es importante que las organizaciones fomenten ideologías de rol de género igualitarias e implementen políticas de igualdad.

Para la autora del estudio también es claro que las personas que no tienen recursos personales ni organizacionales para enfrentar la agresión,  que no pueden hacer nada frente a la presión, o el acoso laboral, por temor a perder su trabajo, por ejemplo, además de ver afectada su salud, muchas veces sacan la frustración y rabia recurriendo a ciertas “venganzas” contra la organización, “por eso se observan situaciones en las que los empleados atacan a la empresa, con bajas médicas falsas, llegando tarde, rompiendo el material de trabajo, etc. Otro impacto en la organización es la intención de abandono, que lleva a la alta rotación de empleados, lo que afecta la productividad de la organización por la pérdida de conocimiento acumulado”.

Y aunque para cualquier organización sería importante conocer su panorama respecto a la justicia organizacional, el estrés de rol y la agresión laboral, lo cierto es que la mayoría evitan abordar estas temáticas. “En las empresas no se tienen en cuenta estos procesos, hay muy poca conciencia sobre el impacto de la agresión y se evita abordar estos temas por desconocimiento, porque les da miedo evidenciar el problema, porque no les interesa invertir en formación, prevención o intervención, pero también porque a las organizaciones no les interesa alertar a los trabajadores sobre las situaciones de agresión que puedan estar afectando a alguno o algunos de ellos”, precisa Díaz Gracia.

La autora de la investigación afirma que lo ideal sería que las organizaciones buscaran crear un ambiente laboral sano, justo, de no agresión y que crearan políticas frente a una problemática que es responsabilidad de la institución. “Es evidente que los ambientes laborales los generan las personas que conforman la organización y están bien los talleres o cursos de competencias emocionales que algunas empresas realizan, pero no es suficiente y la intervención no debe quedarse en el nivel individual, del trabajador, que es sobre el que muchas veces recae la culpa; porque cuando hay agresión de un jefe a un empleado o entre trabajadores y no se hace nada, la que falla es la organización”.

Por eso el estudio plantea la necesidad de que, desde la salud ocupacional, las organizaciones implementen programas de prevención de la agresión laboral y protocolos claros de intervención en caso de que ésta se presente.

El panorama europeo

En 2011 la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo, EU-OSHA, presentó el informe “Violencia y acoso laboral: una panorámica europea” en el que advierte que entre un 5% y un 20% de los trabajadores europeos sufre violencia y el acoso laboral (el porcentaje varía dependiendo del país, el sector y la metodología empleada) y señala que aunque el 40% del personal directivo encuestado se muestra preocupado ante la violencia y el acoso sicológico en el lugar de trabajo, tan sólo el 25% ha implantado medidas correctoras, y en la mayor parte de los países de la Unión Europea, este porcentaje no supera el 10%.

El informe también indica que el acoso laboral supone un importante coste para las empresas y organizaciones por el descenso de la productividad, la repercusión negativa en la imagen de la compañía, mayor rotación del personal, pérdidas económicas en litigios jurídicos, pérdida de personal cualificado y adelanto de la jubilación anticipada provocada por incapacidad.

Pese a los altos costes que la violencia y el acoso laboral generan, los expertos de la Agencia Europea señalan que este es un problema que se subestima y los gobiernos europeos evidencian una falta de sensibilización y escasa atención ante un problema grave que requiere desarrollar medidas preventivas y generar buenas prácticas.

Pero además, el “II Sondeo de opinión paneuropeo sobre la seguridad y la salud en el trabajo” presentado por la misma Agencia el pasado mes de marzo y en el que se analizaron las opiniones de más de 35 mil ciudadanos de 36 países europeos , concluye que el estrés de origen laboral es motivo de preocupación para la gran mayoría de los trabajadores europeos y ocho de cada diez trabajadores de toda Europa creen que la cifra de personas que sufrirán estrés de origen laboral en los próximos cinco años aumentará (80%), teniendo en cuenta el contexto de crisis financiera y transformación del ámbito laboral.